Γλαύκωμα

Τι είναι το γλαύκωμα

 Το γλαύκωμα είναι μία πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή του οπτικού νεύρου.

Το οπτικό νεύρο μπορούμε να το παρομοιάσουμε σαν ένα ηλεκτρικό καλώδιο με χιλιάδες σύρματα (1.000.000 οπτικές ίνες) το οποίο συνδέει το μάτι με τον εγκέφαλο.

Ονομάζεται και silent blinding disease (σιωπηλή ασθένεια τύφλωσης) η sneaking thief of sight (σιωπηλός κλέφτης της όρασης) επειδή αφενός δεν έχει συμπτώματα και αφετέρου οι βλάβες που προκαλεί είναι μη αναστρέψιμες.

Αποτελεί τη 2η πιο συχνή αιτία τύφλωσης παγκοσμίως. Το ποσοστό του γλαυκώματος παγκοσμίως είναι 2%. Σε απόλυτο αριθμό υπάρχουν 4,5 εκατομμύρια άνθρωποι τυφλοί από γλαύκωμα ενώ ο αριθμός αυτός αναμένεται να φτάσει τα 11 εκατομμύρια μέχρι το 2020.

Είδη γλαυκώματος

Το γλαύκωμα διαιρείται στο πρωτοπαθές (ι. χρόνιο απλούν η ανοιχτής γωνίας το οποίο ευθύνεται για το 90% των περιπτώσεων γλαυκώματος ιι. κλειστής η στενής γωνίας) και στο δευτεροπαθές (ι. ανοιχτής γωνίας ιι. κλειστής η στενής γωνίας). Ιδιαίτεροι τύποι γλαυκώματος είναι το γλαύκωμα φυσιολογικής η χαμηλής πίεσης, και το συγγενές γλαύκωμα.

Ποιά είναι τα αίτια του γλαυκώματος

Παλαιότερα πίστευαν ότι η υψηλή πίεση στο μάτι είναι η κύρια αιτία για τη βλάβη του οπτικού νεύρου. Παρά το γεγονός ότι η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι ξεκάθαρα ένας παράγοντας κινδύνου πλέον γνωρίζουμε ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως η προχωρημένη ηλικία, το κληρονομικό ιστορικό, η φυλή, η υψηλή μυωπία, ο σακχαρώδης διαβήτης και αγγειακές παθήσεις.

Τα τελευταία χρόνια μελέτες έδειξαν ότι άτομα με λεπτό κερατοειδή έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν γλαυκωμα.

Παθήσεις του ματιού όπως φλεγμονή, ενδοφθάλμιος όγκος, τραυματισμός και χρήση κορτιζονούχων κολλυρίων δυνατόν να προκαλέσουν δευτεροπαθές γλαύκωμα.
Τέλος υπάρχει το συγγενές γλαύκωμα που οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες της αποχευτευτικής μοίρας του οφθαλμού και υπάρχει με την γέννηση του παιδιού.

Τα συμπτώματα του γλαυκώματος

Κατά κανόνα το γλαύκωμα εξελίσσεται αθόρυβα και ασυμπτωματικά. Για να δώσει συμπτώματα πρέπει να φτάσει σε προχωρημένο στάδιο. Εκεί οφείλεται και η επικινδυνότητα του.

Τα πιο συνήθη πρόδρομα συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν είναι, αίσθημα βάρους στον οφθαλμό και την μετωπιαία χώρα και θάμβος οράσεως ενώ σε προχωρημένο πλέον στάδιο του γλαυκώματος έχουμε περιορισμό του οπτικού πεδίου όπου ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τα αντικείμενα που είναι στα πλάγια ενώ αντιλαμβάνεται καλά αυτά που βρίσκονται μπροστά του.

Ιδιαίτερη περίπτωση είναι το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας όπου η πίεση του ματιού ανεβαίνει ξαφνικά, πολύ γρήγορα και φτάνει σε πολύ υψηλές τιμές

 Τα συμπτώματα σε αυτή τη περίπτωση είναι θορυβώδη με έντονο πόνο στο μάτι που επεκτείνεται στην αντίστοιχη μετωπιαία χώρα, θάμβος οράσεως, ερυθρότητα, ναυτία και έμετο.

Στα πρώιμα στάδια του γλαυκώματος στενής γωνίας μπορεί να υπάρχουν ήπιες ενοχλήσεις κυρίως το βράδυ όπως χρωματιστά δαχτυλίδια γύρω από λευκά φώτα, "ομιχλώδη" όραση, η μία ακαθόριστη ενόχληση στο μάτι.

Ποιές είναι οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν σε έναν ασθενή "ύποπτο" για γλαύκωμα;

Τονομέτρηση

Η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης μας δίνει πληροφορίες για τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου μελλοντικής βλάβης δηλαδή την πίεση.

Μία οριακή ενδοφθάλμια πίεση (συνήθως μεγαλύτερη από 20-22mmHg) δεν είναι ποτέ αρκετή για να πάρουμε αποφάσεις. Χρειάζεται μία ημερήσια τονομετρική καμπύλη, μέτρηση δηλαδή της ενδοφθάλμιας πίεσης σε διαφορετικές ώρες στην διάρκεια του 24ωρου ώστε να γνωρίζουμε τόσο την ημερήσια διακύμανσή της όσο και το πότε έχουμε τη μέγιστη και την ελάχιστη τιμή.

Η ημερήσια τονομετρική καμπύλη δεν μας βοηθά μόνο στη διάγνωση του γλαυκώματος αλλά και στην επιλογή της σωστής φαρμακευτικής αγωγής.

Οφθαλμοσκόπηση

Εξέταση με την οποία ο οφθαλμίατρος μπορεί να δεί και να εκτιμήσει τη κεφαλή του οπτικού νεύρου στο εσωτερικό του ματιού.

Διεύρυνση της φυσιολογικής κοίλανσης, παρεκτόπιση των αμφιβληστροειδικών αγγείων ρινικά, μικροαιμορραγίες και διαφορά στην εικόνα του οπτικού νεύρου ανάμεσα στα 2 μάτια αποτελούν σημεία που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

 Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι οι αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου δυνατόν να εξελιχτούν πριν από τις αλλοιώσεις στα οπτικά πεδία.

Γωνιοσκοπία

Μας επιτρέπει να ελέγξουμε την γωνία του προσθίου θαλάμου (την περιοχή δηλαδή από την οπόία αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό του ματιού).

Η συγκεκριμένη εξέταση μας βοηθά τόσο στον καθορισμό του είδους του γλαυκώματος όσο και στον τρόπο αντιμετωπισής του.

Περιμετρία

Είναι ο έλεγχος των οπτικών πεδίων τα οποία παρουσιάζουν χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στο γλαύκωμα οι οποίες οφείλονται στη καταστροφή των οπτικών ινών.

Η εξέταση αυτή ελέγχει τη λειτουργική βλάβη της όρασης όπως δηλαδή την αντιλαμβάνεται ο ασθενής.

Τα οπτικά πεδία εμφανίζουν ευρήματα όταν η βλάβη του οπτικού νεύρου είναι ήδη μεγάλη, εγκατεστημένη και μη αναστρέψιμη. Είναι η κύρια μέθοδος παρακολούθησης του γλαυκώματος

Παχυμετρία κερατοειδούς

Είναι η εξέταση με την οποία μετράμε το πάχος του κερατοειδούς.

Σε λεπτό κερατοειδή η πίεση που μετράται μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλότερη από την πραγματική ενώ σε παχύ κερατοειδή μπορεί να είναι ψευδώς υψηλότερη από την πραγματική.

Επιπλέον ανεξάρτητα από το πόσο το πάχος του κερατοειδούς επηρεάζει τη μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης έχει βρεθεί ότι τα άτομα με λεπτό κερατοειδή παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα γλαυκώματος.

Εξειδικευμένες απεικονιστικές μέθοδοι (H. R. T. - O. C. T. -CDx)

Αυτές οι εξετάσεις είναι πολύτιμες στη διάγνωση του γλαυκώματος ειδικότερα σε περιπτώσεις προπεριμετρικής απώλειας (όταν δηλαδή δεν έχουμε ακόμα ευρήματα από το οπτικό πεδίο).

H. R. T. (Heidelberg Retinal Tomography)

Η εξέταση αυτή είναι ουσιαστικά ένα οφθαλμοσκόπιο με Laser το οποίο μετράει και αναλύει με ακρίβεια το σχήμα της κεφαλής του οπτικού νεύρο.

Είναι ένα σύστημα που συνδυάζει μία Laser scanning κάμερα και ένα εξειδικευμένο software για την εκτίμηση του οπτικού νεύρου.

Η τρισδιάστατη εικόνα της κεφαλής του οπτικού νεύρου υπερτερεί σημαντικά σε σχέση με τις άλλες συμβατικές εξετάσεις. Είναι ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για το γλαύκωμα.

O. C. T. (Οπτική τομογραφία συνοχής).

 Δημιουργεί απεικονίσεις με τη μέτρηση της αντανάκλασης ειδικών ακτίνων φωτός όπως ο υπέρηχος μετράει την αντανάκλαση του ήχου. Μπορεί να μετρήσει απευθείας το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών και να δημιουργήσει μία τρισδιάστατη αναπαράσταση του οπτικού νεύρου.

Gdx

Μας χρησιμεύει και αυτή η εξέταση για τη μέτρηση του πάχους της στιβάδας των νευρικών ινών.

Τι είναι η οφθαλμική υπερτονία

Σε ένα οφθαλμό με ενδοφθάλμια πίεση >21m. m. Hg χωρίς όμως αλλοιώσεις της οπτικής θηλής , φυσιολογικά οπτικά πεδία και χωρίς ευρήματα από τις εξετάσεις που ανιχνεύουν πρώιμες γλαυκωματικές βλάβες η κατάσταση δεν είναι αναγκαστκά συνώνυμη με γλαύκωμα.

Γι αυτή τη περίπτωση χρησιμοποιούμε τον όρο οφθαλμική υπερτονία. Το 1% των υπερτονικών ασθενών σε ετήσια βάση μπορεί να μεταπέσει σε γλαύκωμα.

Η συχνότητα όμως αυτή μεταβάλλεται ανάλογα με τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου όπως η μεγαλύτερη ηλικία, ο λεπτότερος κερατοειδής, αυξημένες τιμές τιμές ενδοφθάλμιας πίεσης, επιβαρυμένο κληρονομικό ιστορικό.

Για τα άτομα με οφθαλμική υπερτονία δεν απαιτείται θεραπεία αλλά στενότερη παρακολούθηση πάντα υπό την προϋπόθεση ότι εχει γίνει όλος ο απαραίτητος έλεγχος για τον αποκλεισμό πρώιμων γλαυκωματικών αλλοιώσεων.

Πότε αρχίζουμε θεραπεία για το γλαύκωμα

Σε μία χρόνια νόσο όπως είναι το γλαύκωμα, με τόσους παράγοντες που υπεισέρχονται και με τόσο βραδεία και ασαφή έναρξη, μία από τις βασικές δυσκολίες που αντιμετωπίζει ο οφθαλμίατρος είναι να καθορίσει το οριακό σημείο στο οποίο τελειώνει η φυσιολογική κατάσταση και αρχίζει η νόσος.

Μην ξεχνάμε ότι ένα ποσοστό 50% των γλαυκωμάτων παραμένει αδιάγνωστο ενώ πολλές φορές δίνεται θεραπεία σε ανθρώπους που δεν το έχουν ανάγκη.

Οι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν είναι:

  1. Η ενδοφθάλμια πίεση η οποία αποτελεί σημαντική παράμετρο για τη διάγνωση και την εξέλιξη του γλαυκώματος αλλά δεν είναι η μόνη.
  2. Τα οπτικά πεδία
  3. Απεικονιστικές μέθοδοι εξέτασης (O. C. T. , H. R. T., CDx)
  4. Το κληρονομικό ιστορικό
  5. Το πάχος του κερατοειδούς
  6. Συστηματικοί παράγοντες όπως υπέρταση η υπόταση, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιολογικές νόσοι, ιστορικό αγγειοσυσπαστικών νόσων.
  7. Διαφορά ενδοφθάλμιας πίεσης μεταξύ των 2 οφθαλμών μεγαλύτερη απο 4-5 mmHg.

Ο οφθαλμίατρος είναι εκείνος που θα αποφασίσει εκτιμώντας όλες τις παραμέτρους αν ο ασθενής θα "βαπτιστεί" γλαυκωματικός και θα πρέπει να αρχίσει θεραπεία.

Ποιά είναι η θεραπεία του γλαυκώματος

Η θεραπεία του γλαυκώματος μπορεί να είναι φαρμακευτική με σταγόνες, Laser χειρουργική, και κλασική χειρουργική επέμβαση.

1.  Οι οφθαλμικές σταγόνες είναι το πρώτο που δοκιμάζουμε για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Σήμερα οι δυνατότητες που μας δίνει η φαρμακολογία είναι μεγάλες με αποτέλεσμα τις περισσότερες φορές να έχουμε καλά αποτελέσματα. Τα φάρμακα αυτά δρούν είτε αυξάνοντας την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού είτε μειώνοντας την παραγωγή του στο μάτι. Πολλές φορές χορηγούνται συνδυαστικά.

2. Για ασθενείς που δεν ανέχονται καλά τη φαρμακευτική αγωγή η η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης δεν είναι αρκετή η θεραπεία με laser είναι μία καλή εναλλακτική λύση.

Ο τύπος του Laser που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τον τύπο του γλαυκώματος.

    

Πρέπει να τονισθεί ότι η θεραπεία με Laser δεν αποτελεί πάντα μόνιμη λύση. Το 50% των θεραπευθέντων με Laser έχουν αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης τα επόμενα 5 χρόνια.

Ο χρόνος κατά τον οποίο παραμένει χαμηλή η πίεση εξαρτάται από τον τύπο του Laser, το είδος του γλαυκώματος, την ηλικία, τη φυλή και άλλους παράγοντες. Πολλοί έχουν ανάγκη την επανάληψη της θεραπείας ενώ υπάρχει περίπτωση η θεραπεία με σταγόνες να είναι απαραίτητη ακόμη και μετά τη θεραπεία με Laser για να επιτύχουμε τα επιθυμητά επίπεδα πίεσης.

3. Οσον αφορά τη χειρουργική επέμβαση η τραμπεκουλεκτομή είναι ο πιό συνήθης τύπος επέμβασης στο γλαύκωμα. Η πλειοψηφία των χειρουργών συμφωνεί ότι αν και παλαιά είναι η πιο δοκιμασμένη και πιο αποτελεσματική χειρουργική μέθοδος για το γλαύκωμα. Σε αυτή την επέμβαση παρακάμπτουμε τη φυσιολογική οδό αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού δημιουργώντας μία εναλλακτική οδό μέσω μίας διηθητικής φυσαλίδας που δημιουργούμε κάτω από τον επιπεφυκότα. Γενικά είναι μία επέμβαση με ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας. Πιθανές επιπλοκές μπορεί να είναι αιμορραγία, η υπερβολική αποχέτευση υδατοειδούς υγρού με αποτέλεσμα υποτονία. Η ουλοποίηση στην περιφέρεια του επιπεφυκότα μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία της επέμβασης.

Πως εξελίσσεται το γλαύκωμα

Η εκτίμηση της πορείας του γλαυκώματος στην κλινική πράξη είναι αρκετά δύσκολη αλλά και απαραίτητη για την κατάλληλη αντιμετώπιση. Ο ρυθμός εξέλιξης μπορεί να διαφέρει από άτομο σε άτομο με άλλα άτομα να εξελίσσονται αργά και άλλα άτομα να παρουσιάζουν ταχέως εξελισσόμενη πάθηση παρά τη καλή ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Δεν υπάρχει χρυσός κανόνας ο οποίος να μετρά τη γλαυκωματική εξέλιξη. Ο γιατρός συνδυάζει λειτουργικές δοκιμασίες (το οπτικό πεδίο μας δείχνει πως λειτουργούν οι νευρικές ίνες) και δομικές πληροφορίες ( οι εξετάσεις που μας δείχνουν τη μορφολογία της κεφαλής του οπτικού νεύρου και το πάχος της στιβάδας των οπτικών ινών) για να μπορέσει να διαπιστώσει το ρυθμό εξέλιξης της πάθησης.

Η κυριώτερη αιτία επιδείνωσης της κατάστασης του γλαυκωματικού ασθενούς είναι η μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή και τις οδηγίες του γιατρού. Το ποσοστό μη συμμόρφωσης παγκοσμίως είναι 30-58%.

Η εξέλιξη των γλαυκωματικών αλλοιώσεων παρά τον καλό έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι ένα δύσκολο κλινικό σενάριο. Σε αυτή την περίπτωση αναζητούμε παράγοντες που τυχόν ευθύνονται για την ανεπαρκή αιμάτωση του οπτικού νεύρου όπως υπόταση, αγγειόσπασμος, σοβαρή αναιμία, κακή διατροφή.

Ποιοί ασθενείς χρειάζονται συχνή παρακολούθηση από τον οφθαλμίατρο για την ύπαρξη γλαυκώματος

Τι είναι το γλαύκωμα φυσιολογικής η χαμηλής πίεσης

Είναι η νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου (ατροφία, κοίλανση), συνοδεύεται από προδευτικές τυπικές γλαυκωματικές απώλειες του οπτικού πεδίου ενώ η ενδοφθάλμια πίεση παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα.

Πιό πιθανή αιτία θεωρείται το γεγονός ότι το οπτικό νεύρο είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο σε τιμές ενδοφθάλμιας πίεσης που στη πλειονότητα του πληθυσμού δεν προκαλεί αλλοιώσειςΑιμοδυναμικοί ειναι συνήθως οι λόγοι που ευθύνονται για την μειωμένη θρέψη του οπτικού νεύρου.

Παθήσεις που συνοδεύουν το γλαύκωμα χαμηλής πίεσης και ίσως ευθύνονται για την ευαισθησία του οπτικού νεύρου είναι καρδιαγγειακές παθήσεις, ανοσολογικές νόσοι, ημικρανία, άπνοια στη διάρκεια του ύπνου, παθήσεις με αυξημένη πηκτικότητα του αίματος, πρόσφατη απώλεια αίματος, παθήσεις του θυρεοειδούς.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι ίδια με εκείνη του χρόνιου απλού γλαυκώματος και σκοπό έχει να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση όσο το δυνατόν περισσότερο. Συγχρόνως επιβάλλεται ένας πλήρης έλεγχος του ασθενούς για τυχόν ύπαρξη των προαναφερθέντων παθήσεων ώστε να αντιμετωπιστούν κατάλληλα.